为持续提升全院护理安全管理水平，强化护理人员风险防范意识，护理质量与安全管理委员会、护理全面质量管理小组（TQM），于11月27日举办了2025年第四期护理（安全）不良事件沙龙。本次活动旨在通过真实案例的深度剖析，集思广益，共同探寻杜绝安全隐患、保障患者安全的有效路径。

案例警示，直面安全风险

此次活动在科护士长王丽娜的主持下拉开帷幕。她首先介绍了此次活动旨在吸取教训，发现问题，避免重蹈覆辙，希望全院护士共同学习，共同探讨。其次介绍了活动流程与“课堂公约”，营造了开放、包容、非评判的讨论氛围，鼓励大家防患于未然，积极建言！

护理部副主任张翔强调，组织此次沙龙的核心目的，是让每一位身处临床一线的护士老师真正“看到”风险、“警醒”于心，从而在工作中主动防范，避免类似事件重演。

全体与会人员共同观看了以真实事件为蓝本改编的AI视频《李建军的故事》。该视频深刻地重现了患者在住院吸氧期间，因抱有侥幸心理而偷偷吸烟，进而致使氧气助燃，最终酿成面部、颈部大面积烧伤这一惨痛悲剧的全过程。

分组讨论

集思广益，共谋对策

各小组围绕“如何宣教杜绝此类事件”及“事后如何举一反三改进”展开激烈讨论，并提出具体建议。

各小组代表针对“如何宣教杜绝此类事件”提出多项创新方案，如制作通俗易懂的宣教视频、在病房醒目位置张贴禁烟警示标识、加强入院时家属同步教育，并建议利用微信群定期推送安全知识。同时，围绕“事后如何举一反三改进”，代表们强调需建立标准化事件报告流程、组织季度应急演练、优化护理风险评估工具，并通过案例复盘会提升全员风险识别能力。讨论中，大家还呼吁整合患者反馈机制，确保每项建议落到实处。

总结提升，筑牢安全基石

讨论结束后，王丽娜科护士长进行了总结。她首先重申了护理人员的安全责任重于泰山，一旦发生火灾等严重事件，后果不堪设想，管理者与当班护士均负有不可推卸的责任。她要求各位护士长要将工作中反复教育无效的患者列为 “重点病人”，通过签署特殊告知书、提请医生共同管理等方式，做到履职留痕，尽职免责。

王护士长引用色诺芬《经济论》中的“你通过我所知之物引领我，指向其类之物，说服我知晓我以为不知之物”一句名言，强调从已知到未知的理性探索与学习过程，希望护士们通过此次吸氧安全事件，启发大家思考：病房内除了用氧安全，是否还存在如违规使用电器、跌倒、坠床、压疮等诸多安全隐患？她号召每一位护理管理者、每一位护士，都要用专业的眼光去主动识别和评估各自专科领域的高危环节，将安全管理的关口前移。

最后，她坦言，不良事件的讨论与整改是一个持续循环、不断进步的过程。我们的目标并非绝对的“零发生”，而是通过每一次的努力，不断降低发生率，持续提升安全系数。她强调事故不难防，重在守规章！鼓励大家将今日所学、所思真正应用于日常工作中，做到学思结合，知行合一，共同为守护患者的生命安康筑起最坚实的安全防线。

本次沙龙在热烈的思想碰撞与深度的安全反思中圆满结束。与会人员纷纷表示，将以此次学习为契机，把安全理念内化于心、外化于行，为创造更安全、更优质的医疗环境贡献力量。

撰稿：邓靖

摄影：刘芸芸

网络编辑：吕瑾

一审：何丽

二审：王丽娜

三审：张翔